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La parálisis residual posoperatoria (PRPO) se define como la debilidad muscular posoperatoria debido a un antagonismo incompleto o ausente de los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes. La frecuencia de la PRPO oscila entre el 4 y 50%, según los criterios diagnósticos, y puede asociarse con complicaciones graves, tales como la disfunción faríngea, la desaturación de oxígeno, el colapso pulmonar, la insuficiencia respiratoria aguda y, en consecuencia, el aumento de la estadía en la Unidad de Cuidados Posanestésicos. De hecho, existen investigaciones que identifican el uso intraoperatorio de relajantes musculares y el bloqueo neuromuscular residual como factores de riesgo importantes en la morbilidad y mortalidad relacionadas con la anestesia.

El grado de parálisis residual puede evaluarse de distintas formas:

• Pruebas clínicas: requieren la cooperación del paciente.

• Evaluación visual o táctil de las respuestas del paciente a TOF (estimulación con un tren de cuatro impulsos) o DBS (estimulación de doble ráfaga) en el aductor del pulgar: evaluación cualitativa o subjetiva.

• Medición del TOFR (proporción TOF [T4/T1*¹]) con un dispositivo: medición cuantitativa u objetiva de la respuesta del paciente frente a una estimulación TOF.

Sin embargo, tanto las pruebas clínicas como las pruebas instrumentales cualitativas no resultan lo suficientemente precisas para detectar la ausencia de bloqueo neuromuscular residual.

La recuperación neuromuscular adecuada está definida por la evaluación cuantitativa del TOFR. Existen varios métodos de monitorización del TOFR: la aceleromiografía, la electromiografía, la mecanomiografía y la cinemiografía. Durante muchos años, la mecanomiografía en el aductor del pulgar fue la única técnica disponible en el Quirófano y en la Unidad de Cuidados Posanestésicos. Sin embargo, los instrumentos de mecanomiografía son difíciles de configurar, por lo que la técnica nunca ha ganado una amplia aceptación clínica.

Con la introducción de los monitores de aceleromiografía a mediados de la década de 1990, el TOFR ahora se puede cuantificar objetivamente en la práctica diaria de rutina. Estos monitores son económicos, versátiles y relativamente fáciles de configurar. La discrepancia entre la mecanomiografía y la aceleromiografía puede ser importante cuando el TOFR está en el rango de 0,9 a 1,0, porque el TOFR medido por aceleromiografía tiende a sobrepasarse y muestra valores superiores a 1,0. Por ello, si bien con la mecanomiografía un umbral de TOFR > 0.9 se considera suficiente para detectar de forma fiable la parálisis residual, para la aceleromiografía el umbral es 1,0.

La monitorización de la transmisión neuromuscular (NMTM) es una buena guía siempre que se necesite utilizar agentes bloqueantes neuromusculares durante y después de la anestesia general, como así también durante la recuperación posanestésica.

Existen múltiples organizaciones que animan el uso de este tipo de monitorización. Algunos ejemplos de ellas son: la Sociedad Francesa de Anestesiología y Cuidados Intensivos afirmó que la presencia de cuatro respuestas a la estimulación TOF no es suficiente para evaluar la recuperación, por lo que se requeriría un seguimiento instrumental. La sociedad homóloga de República Checa recomienda el uso de la evaluación cuantitativa de la profundidad del bloqueo, junto con la elección del nervio cubital como el sitio más adecuado para la estimulación. Las guías emitidas por el Colegio de Anestesistas de Australia y Nueva Zelanda (ANZCA) consideran que la monitorización de la función neuromuscular, preferiblemente cuantitativa, debe estar disponible para todo paciente que se somete a bloqueo neuromuscular y debe usarse siempre que el anestesiólogo esté considerando la extubación después del uso de bloqueo neuromuscular no despolarizante. Las pautas para el manejo de la extubación traqueal publicadas por la Difficult Airway Society enfatizan la importancia de la reversión del bloqueo neuromuscular y su monitoreo.

El monitor de NMT #TOF3D de la empresa alemana #MIPM es un equipo portátil destinado a monitorizar cuantitativamente el nivel de transmisión neuromuscular, durante la cirugía o en la unidad de cuidados intensivos, mediante aceleromiografía y utilizando electrodos estándar. Dispone del mencionado modo de estimulación TOF, pero incorpora también los modos PTC (conteo post-tetánico), TET (tetánico), Single Twitch y DBS. Además, permite la gestión de alarmas y la medición de la temperatura e la superficie de la piel.

*¹ T4/T1: cociente entre la respuesta al cuarto estímulo y la respuesta al primer estímulo durante el modo TOF (tren de cuatro).

En el siguiente link podrá encontrar más información del producto -> https://jaej.com.ar/producto/tof-3d/

Referencias:

[1] Duţu, M., Ivaşcu, R., Tudorache, O., Morlova, D., Stanca, A., Negoiţă, S., & Corneci, D. (2018). Neuromuscular monitoring: an update. Romanian Journal of Anaesthesia and Intensive Care, 25(1), 55.

[2] Mathias, L. A. D. S. T., & de Bernardis, R. C. G. (2012). Postoperative residual paralysis. Brazilian Journal of Anesthesiology, 62(3), 439-450.

[3] Murphy, G. S., & Brull, S. J. (2010). Residual neuromuscular block: lessons unlearned. Part I: definitions, incidence, and adverse physiologic effects of residual neuromuscular block. Anesthesia & Analgesia, 111(1), 120-128.

[4] Plaud, B., Debaene, B., Donati, F., & Marty, J. (2010). Residual paralysis after emergence from anesthesia. The Journal of the American Society of Anesthesiologists, 112(4), 1013-1022.